Раздел VI. Опухоли

Введение

Опухоль - это патологический процесс, характеризующийся возникновением новообразованной ткани, в которой имеется генетически детерминированная патология роста, созревания и апоптоза клеток, ее образующих. Патология роста заключается в его автономности, безудержности, наличии патологических фигур митоза, инвазивности и метастазировании. Патология дифференцировки связана с отсутствием или снижением созревания (дифференцировки) опухолевых клеток. Патология апоптоза проявляется в его относительной недостаточности и незавершенном характере.

В литературе в качестве синонимов для понятия "опухоль" используются следующие термины: неоплазма (neoplasm), бластома (blastoma), тумор (tumor), онкос (oncos); а также для обозначения злокачественных опухолей из эпителия - рак или карцинома (cancer, carcinoma) и злокачественных опухолей мезенхимного происхождения - саркома (sarcoma).

Этиология опухолей, как правило, остается неустановленной, но в их возникновении ведущая роль принадлежит различным канцерогенам, способствующим мутациям в онкогенах, генах репарации дезоксирибонуклеиновой кислоты, подавлению генов супрессии опухолей, а также вызывающим нарушения в эпигенетических механизмах регуляции. Основные теории происхождения опухолей следующие: теория химических канцерогенов, физических канцерогенов, вирусно-генетическая, инфекционная и полиэтиологическая. Исторический интерес представляет дизонтогенетическая теория Ю. Конгейма, или теория "эмбриональных зачатков".

Полиэтиологическая теория объединяет все другие, поскольку опухоли - это разные болезни, в развитии каждой из них могут участвовать разные этиологические факторы. Кроме того, эффект всех известных канцерогенов может суммироваться и усиливаться.

В развитии ряда опухолей ведущую роль играют наследственные факторы, а также приобретенная предопухолевая патология, представленная в основном хроническим воспалением, дисрегенерацией и фиброзом.

Патогенез опухолей в настоящее время следует рассматривать на молекулярно-генетическом уровне с участием нарушений в системах клеточных онкогенов, генов супрессоров рака, генов репарации дезоксирибонуклеиновой кислоты, генов регуляторов апоптоза, а также с патологией эпигенетических механизмов регуляции [микрорибонуклеиновая кислота (миРНК), метилирование генов, ацетилирование гистонов].

Клинически значимая опухоль содержит гетерогенную популяцию клеток, которые возникли в результате клонального роста единственной клетки. Было выдвинуто предположение, что такой клон содержит стволовые раковые клетки, которые по аналогии со стволовыми клетками ткани могут быть источником развития опухоли и поддерживать ее рост. Стволовые клетки рака, так называемые инициирующие клетки, были идентифицированы в раке молочной железы, мультиформной глиобластоме (опухоль головного мозга) и при острой миелоидной лейкемии. Стволовые раковые клетки составляют менее 2% клеток в карциномах молочной железы и от 0,1 до 1,0% клеток при острой миелоидной лейкемии.

Основные свойства опухолей - это автономный рост и наличие атипизма. Атипизм происходит от греч. atypicus - отклонение от нормы. В опухолях выделяют 4 вида атипизма: морфологический, биохимический, антигенный и функциональный.

Морфологический атипизм, или атипизм структуры опухоли выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опухоли могут быть не похожи на зрелые клетки того же происхождения. Морфологический атипизм представлен тремя вариантами: тканевым, клеточным и ультраструктурным.

Тканевый атипизм выражается в изменении соотношения между паренхимой и стромой опухоли, чаще с преобладанием паренхимы; изменением величины и формы тканевых структур с появлением уродливых тканевых образований различной величины.

Клеточный атипизм заключается в появлении полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, укрупнении в клетках ядер, имеющих часто изрезанные контуры, увеличении ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра, появлении крупных ядрышек. В результате патологических митозов в опухолевых клетках обнаруживают клетки с гиперхромными ядрами, гигантскими ядрами, многоядерные клетки и фигуры патологических митозов.

Ультраструктурный атипизм опухолевой клетки проявляется также изменениями структуры ядра с маргинацией хроматина и наличием гетерохроматина, уменьшением количества ядерных пор, что может способствовать разобщению ядра и цитоплазмы опухолевой клетки. Кроме того, на ультраструктурном уровне становится отчетливо видна степень утраты специфической дифференцировки опухолевой клеткой.

Характер роста опухолей по отношению к окружающим тканям может быть экспансивным - с формированием соединительнотканной капсулы и оттеснением прилежащих сохранных тканей, а также инфильтрирующим и инвазивным - с прорастанием прилежащих тканей. В полых органах выделяют также 2 типа роста (в зависимости от отношения опухоли к их просвету): экзофитный - при росте опухоли в просвет, и эндофитный - при росте опухоли в стенку органа. В зависимости от количества узлов первичной опухоли неоплазмы могут обладать уницентрическим или мультицентрическим характером роста.

Метастазирование. Злокачественные опухоли приобретают способность к метастазированию. Процесс метастазирования связан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально, имплантационно, что легло в основу классификации видов метастазирования. Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения преимущественно метастазируют гематогенным путем, опухоли из эпителия дают лимфогенные метастазы.

В основу классификации опухолей положены степень зрелости (дифференцировки опухоли), особенности гистогенеза и цитогенеза (вид ткани и клеток, из которых происходит опухоль), органная специфичность опухоли (органоспецифические и органонеспецифические), а также степень дифференцировки опухоли (G1-G4). Существует также TNM [Tumor - опухоль, Node - узел (лимфатический), Metastasis - метастазы] - система определения стадии заболевания (I-IV стадия), по которой оцениваются размеры опухоли, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Для возможности проведения таргетной терапии, направленной на определенные опухолевые маркеры, в классификации многих злокачественных опухолей учитываются молекулярный профиль и сигнатура опухоли (рак молочной железы, рак легкого, лимфомы и лейкозы и др.).

Выделяют 3 типа опухолей в зависимости от степени их дифференцировки, темпов роста, характера роста, способности давать метастазы и рецидивировать: доброкачественные, злокачественные: и пограничные.

Доброкачественные опухоли состоят из зрелых, дифференцированных клеток, обладают признаками только тканевого атипизма, характеризуются медленным экспансивным ростом с формированием капсулы из соединительной ткани на границе с нормальной тканью (рост опухоли самой в себе), не рецидивируют после удаления, не дают метастазов. Название доброкачественных опухолей образуется из корня названия исходной ткани с прибавлением суффикса "-ома". Доброкачественная опухоль из фиброзной ткани называется фибромой, из мышечной ткани - миомой, из сосудов - ангиомой, доброкачественная опухоль из хрящевой ткани - хондромой. Номенклатура доброкачественных эпителиальных опухолей более сложна. В одних случаях они классифицируются на основе их микроскопических особенностей, в других - макроскопического вида или клеточного происхождения. Например, термин аденома используется для обозначения доброкачественных опухолей железистого эпителия, а также опухолей, развивающихся из железистой ткани, но не формирующих железистые структуры. Доброкачественную эпителиальную опухоль из клеток почечных канальцев, формирующую железистоподобные структуры, следует называть аденомой, точно так же как и опухоль коры надпочечников, не образующую железистых структур. Папилломы - доброкачественные эпителиальные опухоли, развивающиеся из покровного эпителия.

Злокачественные опухоли состоят из частично или совсем недифференцированных клеток, растут быстро, прорастая окружающие ткани (инфильтрирующий рост) и тканевые структуры (инвазивный рост), могут рецидивировать и метастазировать. Злокачественные опухоли из эпителия называются "рак" или "карцинома", из производных мезенхимы - "саркома". Саркома из фиброзной ткани - фибросаркома, саркома из хондроцитов - хондросаркома. Саркомы классифицируют в соответствии с их гистогенезом (т.е. в зависимости от типа ткани, из которой они развиваются). Злокачественные неоплазмы эпителиального происхождения называют "карциномы", карциномы из железистого эпителия - "аденокарциномы", карциномы из плоского эпителия - плоскоклеточными, переходного эпителия - переходноклеточными.

Пограничные опухоли обладают чертами как доброкачественных (например, построены из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных (инвазивный рост, рецидивирование) новообразований.

По гистогенезу опухоли подразделяются на опухоли из эпителия, из мезенхимы (мягкотканные, из костной и хрящевой ткани, гемобластозы), из меланинообразующей ткани, менингососудистые, нейроэктодермальные, нейрональные и др.