Глава 15. Вмешательства при гнойных процессах

Гнойно-воспалительные заболевания и послеоперационные осложнения занимают одно из основных мест среди хирургической патологии. Важная особенность гнойных процессов — их склонность к распространению по клетчаточным пространствам, фасциальным щелям с образованием гнойных затеков — это важно знать и учитывать при оперативном вмешательстве. Хирургическому вмешательству отводится особая роль в лечении гнойных заболеваний, так как никакая другая терапия не приводит к успеху, если не будет своевременно удален или вскрыт и дренирован гнойный очаг. Диапазон оперативных вмешательств в гнойной хирургии весьма широк — от простых (вскрытие подкожного панариция) до длительных и травматичных (операции при остеомиелите таза и позвоночника, абсцессе печени, гнойном медиастините, эмпиеме плевры, перитоните и т.д.). Отношение к этим операциям как к простым является ошибочным.

Даже технически простые вмешательства (например, вскрытие и дренирование абсцесса) требуют точных знаний анатомических соотношений в соответствующей области тела. Обширное воспаление может привести к нарушению нормальных анатомических соотношений органов, и это следует учитывать при выполнении хирургической операции. Правильное выполнение операции при гнойных заболеваниях невозможно без четкого представления о локализации гнойного очага и путях его распространения. Все это определяет выбор щадящего доступа к гнойному очагу, способа вскрытия гнойных затеков и адекватного дренирования.

Сущность хирургического вмешательства при гнойном заболевании заключается в своевременном вскрытии очага гнойного воспаления, его ревизии, санации и дренировании. Основные принципы этих этапов операции, выполняемой в различных анатомических областях, во многом схожи, а их различия зависят от топической локализации гнойного очага и характера его патологического течения. Различают три основные формы гнойного воспаления (рис. 15.1, 15.2):

• абсцесс — ограниченное гнойное воспаление;
• флегмона — разлитое гнойное воспаление;
• эмпиема — гнойное воспаление полостей с накоплением в них гнойного экссудата (например, эмпиема плевры, эмпиема червеобразного отростка).

Наиболее часто встречающаяся форма гнойного воспаления — абсцесс.

Абсцесс (лат. abscessus — нарыв) — ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, развивающееся как самостоятельно, так и в виде осложнения другого заболевания (пневмония, травма и т.п.). Он может возникать в подкожной клетчатке, мышцах, костях и других тканях, а также в органах или между ними. Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек либо обусловлено заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага. Попавшие в ткани микробы вызывают воспаление с последующим омертвением участка ткани или органа. Зона воспаления при абсцессе отграничена от окружающих тканей пиогенной мембраной — внутренней стенкой гнойника, выстланной грануляционной тканью, продуцирующей гнойный экссудат (рис. 15.3).

Количество гноя в полости абс­цесса может достигать нескольких литров. Способность окружающих мягких тканей создавать грануляционный вал — проявление нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного воспаления. Между тем пиогенная мембрана не препятствует интоксикации организма за счет всасывания токсичных продуктов из очага распада и дессиминации инфекции. Более того, она затрудняет проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, что существенно снижает эффективность антибактериального лечения. Истончение и прорыв капсулы (пиогенной оболочки) может привести к гнойным затекам или к самостоятельному вскрытию абсцесса, а ее утолщение — к хроническому течению воспаления. В связи с этим своевременное вскрытие и дренирование очага гнойного воспаления — обязательное и решающее условие эффективного лечения абсцесса.