12.1. Шов трахеи и бронхов
Сущность хирургического навыка
Восстановление целостности воздухоносных путей, закрытие их стенки и обеспечение проходимости воздуха по ним.
Показания
Наличие повреждения, выполнение оперативных вмешательств на трахее и бронхах.
Возможные объекты для освоения навыка
- Муляжи.
- Анатомический материал.
- Биологический материал — трахеобронхиальное дерево крупных животных.
Топографо-анатомические основы
Трахея проецируется на уровне от верхнего края VII шейного до IV–VII грудных позвонков. У людей с широкой грудной клеткой проекция бифуркации трахеи приходится на VI–VII грудные позвонки, а у людей с узкой грудной клеткой — на V. Передняя поверхность шейной части трахеи прилежит к перешейку щитовидной железы, к грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцам, задняя — к пищеводу, боковые — к долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи.
К передней поверхности грудной части трахеи прилежит дуга аорты с ее ветвями; к задней — пищевод и перикард; к правой боковой — непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы; к левой боковой — дуга аорты, левый возвратный нерв и лимфатические узлы. Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется за счет нижних щитовидных артерий. Грудная часть получает ветви от бронхиальных и пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены. По лимфатическим сосудам происходит отток лимфы в трахеальные и трахеобронхиальные узлы. Иннервация осуществляется ветвями шейно-грудного нервного сплетения.
Правый бронх прилежит:
- верхней поверхностью — к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам;
- задней — к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии;
- передней — к восходящей аорте, передней бронхиальной артерии и перикарду;
- нижней — к бифуркационным лимфатическим узлам.
В области ворот легкого правый главный бронх делится на три долевых бронха:
- правый верхний долевой;
- средний долевой;
- нижний долевой.
При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии).
Левый бронх прилежит:
- сверху — к дуге аорты;
- сзади — к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву, его ветвям и к пищеводу;
- спереди — к левой передней бронхиальной артерии, трахеобронхиальным узлам;
- снизу — к бифуркационным лимфатическим узлам.
Левый главный бронх в воротах легкого делится на два долевых бронха:
- левый верхний долевой;
- левый нижний долевой.
Инструменты и материалы
- Иглодержатель Гегара.
- Хирургические иглы (2–3, колющие и режущие).
- Ножницы прямые и изогнутые (остро-тупоконечные, тканевые).
- Пинцеты: хирургические (2) — длинный и короткий, анатомические (2) — длинный и короткий.
- Зажимы Кохера (2).
- Стерильные марлевые шарики, тупферы.
- Шовный материал — хромированный кетгут, тонкие капроновые, лавсановые, арселоновые, супрамидные нити.
- Швы лучше накладывать круглыми атравматическими иглами. При использовании режущих игл в стенке остается отверстие, через которое может просачиваться воздух.
Требования к швам трахеи и бронхов
- Швы, накладываемые на трахею и бронхи, должны обеспечивать герметичность раны.
- Не вызывать расстройства кровообращения по линии шва.
- Сохранять достаточную прочность в течение длительного времени.
- Не вызывать сужение просвета воздухоносных путей.
Постоянное инфицирование слизистой оболочки, низкая регенеративная способность структур стенки трахеи и бронхов, обусловленная как разнородностью их гистологического строения, так и особенностями кровоснабжения, создают определенные трудности при оперативных вмешательствах на этих структурах.
Способы выполнения навыка
Резекцию бронха с наложением анастомоза «конец в конец» выполняют при наличии размозжения или не подлежащего восстановлению дефекта. Для устранения несоответствия диаметров бронхов можно произвести клиновидную резекцию хрящевой стенки культи бронха большего диаметра. Нити нужно проводить через все слои стенки бронха, но слизистую оболочку лучше захватывать минимально (рис. 12.1).
При завязывании шва она будет в большей или меньшей степени прорезана, поэтому со стороны просвета нить почти не видна. В этом легко убедиться при осмотре задней стенки анастомоза со стороны просвета бронхов во время операции. Расстояние между швами — 3–4 мм. Все узлы завязывают только снаружи, так как их расположение в просвете бронха задерживает эпителизацию линии анастомоза и может быть причиной разрастания грануляционной ткани (рис. 12.2).
Наложение анастомоза удобнее начинать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки бронха. Первый шов накладывают на хрящевую стенку. Поочередно накладывают и тотчас после наложения завязывают все швы на заднюю и боковые стенки. При этом стараются минимально травмировать стенку бронхов и тщательно следят за точной адаптацией краев слизистой оболочки — это является залогом хорошего анастомоза. Передние швы лучше наложить как провизорные и затем все последовательно завязать, так как ригидность хрящевой стенки бронха не позволяет видеть слизистую оболочку и точно локализовать выкол и вкол иглы изнутри. Число узловых швов, необходимых для наложения межбронхиального анастомоза, варьирует от 15 до 20 (рис. 12.3).