Глава 11. Соединение тканей и анатомических структур

11.1. Кожные швы

Сущность хирургического навыка

Восстановление целостности кожного покрова.

Показания

Грамотное ушивание раны кожи имеет большое значение как для косметических, так и для функциональных результатов оперативного вмешательства. В настоящее время предъявляются крайне высокие требования к косметическим результатам и плановых, и экстренных хирургических операций. Залогом их выполнения являются высочайшая точность, отточенная хирургическая техника, максимальное щадящее отношение к соединяемым тканям.

При наложении швов на кожу необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы чаще используют в тех случаях, когда края раны могут кровоточить и требования асептики соблюдены по какой-либо причине не полностью. В этом случае узловые швы позволят ране дренироваться во избежание развития сером, гематом, инфильтратов. Непрерывные швы на кожу накладывают в том случае, когда исключено инфицирование раны, плотно ушиты подлежащие ткани, выполнен тщательный гемостаз. Косметический результат такого шва выше.

Для кожного шва применяется нерассасывающийся шовный материал. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, предпочтительнее использовать иглу с обратным режущим краем. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить.

Возможные объекты для освоения навыка

• Муляжи — мягкая губка (например, полихлорвиниловая), пропитанная силиконом.
• Анатомический материал.
• Биологический материал — кожа с брюшной стенки свиней, куриная кожа.

Топографо-анатомические основы

Кожа состоит из наружного слоя — эпидермиса и глубокого слоя — дермы (собственно кожа). Эти два слоя прочно связаны между собой. Граница между ними не ровная, а образует многочисленные складки. Эпидермис состоит из многослойного ороговевающего эпителия, наружные слои которого постепенно слущиваются. Собственно кожа (corium) залегает под эпидермисом и образована волокнистой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых и эластических волокон, что обусловливает ее упругость, особенно в молодом возрасте. В собственно коже различают два слоя — сосочковый и сетчатый. Подкожная клетчатка, или подкожный жировой слой, подстилает собственно кожу и соединяет ее с нижележащими тканями, чаще всего с фасциями. Благодаря своей рыхлости клетчатка в большинстве топографо-анатомических областей (за исключением кожи ладоней, подошвы и лобно-теменно-затылочной области) обеспечивает свободное смещение кожи по отношению к расположенным под ней тканям.

Вертикальный узловой шов на кожу

Показания

Ушивание ран кожи при сомнениях в абсолютной асептике, гемостазе, при отсутствии возможности наложения косметических швов.

Инструменты и материалы

• Иглодержатель Гегара.
• Хирургическая игла режущая.
• Ножницы прямые или изогнутые (остро-тупоконечные).
• Пинцет хирургический.
• Нерассасывающийся шовный материал (капрон, шелк).

Техника выполнения навыка

Узловой шов может выполняться одномоментно («без выкола») или поэтапно («с выколом»). В первом случае алгоритм движений следующий:

• хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны;
• вкол иглы производят с той же стороны;
• прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки;
• пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой;
• выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести ее острие и часть тела;
• фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи;
• размыкают концы иглодержателя;
• ● иглу продвигают вперед с помощью пинцета;
• фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность;
• сопоставляют края сшиваемых концов кожи;
• завязывают узел.

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.

Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. И поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5–1 см от края раны. Вблизи операционного разреза сопротивление тканей максимально, поэтому провести здесь иглу через кожу очень трудно. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком большое количество ткани, что приводит к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного рубца (рис. 11.1).

Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно сшиваемому слою. Проведение иглы параллельно коже приведет к резкому возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации. Места вкола и выкола иглы должны быть строго симметричны, иначе будет сформирован нелинейный рубец. Иглу следует фиксировать только за тело, так как иглодержатель легко деформирует ее кончик и ушко.