8.1. Рассечение кожи
Сущность хирургического навыка
Освоение методики выполнения рассечения кожи.
Показания
Осуществление операционного доступа для выполнения хирургических операций, выполнение первичной хирургической обработки ран.
Возможные объекты для освоения хирургического навыка
Биологический материал (фиксированные и нефиксированные трупы, экспериментальные животные) и муляжи.
Топографо-анатомические основы
Кожа — наружный покров организма человека, защищающий тело от широкого спектра внешних воздействий, участвующий в дыхании, терморегуляции, обменных и многих других процессах. Кроме того, кожа представляет массивное рецептивное поле различных видов поверхностной чувствительности (боли, давления, температуры и т.д.).
Для хирурга необходимо знание особенностей расположения линий Лангера — линий натяжения кожи, вдоль которых она максимально растяжима, что соответствует расположению пучков коллагеновых волокон в дерме.
Хирургический инструментарий
Общехирургический набор: зажимы для операционного белья (4), скальпели остроконечные и брюшистые, зажимы кровоостанавливающие, пинцеты, крючки острые (2-, 3- или 4-зубые), ножницы, изогнутые по плоскости Купера.
Способы выполнения навыка
В руке скальпель удерживают в одном из трех положений — в позиции «писчего пера», «столового ножа», «скрипичного смычка» (рис. 8.1). Обычно при выполнении достаточно больших линейных разрезов используется положение «столового ножа» или «смычка». При необходимости выполнения небольших разрезов или если они сложной неправильной (многоугольной, округлой) формы, используют положение скальпеля в руке в виде «писчего пера». В этих случаях достигаются максимально точные и выверенные движения с большими объемом и амплитудой.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.1. Положения скальпеля в руке хирурга: а — в позиции «писчего пера»; б — в позиции «столового ножа»; в — в позиции «смычка»
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.2. Рассечение кожи: а — прокалывание кожи в начальной точке разреза; б — рассечение кожи; в — завершение разреза кожи
Техника выполнения навыка
Большим и указательным пальцами левой руки (для правшей) необходимо зафиксировать кожу в начальной точке предполагаемого разреза (рис. 8.2). В этом месте вертикально расположенным скальпелем прокалывают кожу. Как правило, при этом скальпель расположен в руке в положении «писчего пера» или «столового ножа». Переводят его в положение под углом 45–60° по отношению к плоскости тела. Плавно перемещают скальпель от места его вкола до точки окончания разреза, где его вновь переводят в вертикальное положение. По мере продвижения скальпеля пальцы левой руки перемещают вслед за ним, фиксируя и растягивая края кожного разреза.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.3. Определение линий Лангера на поверхности тела: а — на плече; б — на предплечье; в — на передней поверхности грудной клетки; г — на задней поверхности грудной клетки
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.4. Направления линий разрезов в области головы и шеи
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.5. Оптимальные линии разрезов на кисти
&hide_Cookie=yes)
Рис. 8.6. Оптимальные линии разрезов на бедре и голени: 1 — передняя поверхность, 2 — наружная поверхность, 3 — задняя поверхность, 4 — внутренняя поверхность
При выполнении разрезов необходимо учитывать расположение линий Лангера (направление хода эластических волокон в коже). В идеале разрезы должны соответствовать направлению их расположения (рис. 8.3–8.6).
Возможные осложнения, их предупреждение и ликвидация
К осложнениям можно отнести неправильно выбранные направления разрезов и их расположение, что способно привести к формированию контрактуры, повреждению поверхностно расположенных анатомических образований.
С целью предупреждения осложнений необходимо четко знать послойную топографию соответствующей области.
При выполнении разрезов в области суставов в обязательном порядке учитывается направление движений в них. Необходимо стремиться к тому, чтобы разрезы максимально совпадали с направлением сгибания-разгибания, в противном случае возможно формирование контрактуры.
При выполнении разрезов в области естественных отверстий также необходимо учитывать и использовать складки и борозды на коже.
При выполнении разрезов в области свода черепа учитываются ход и расположение сосудисто-нервных пучков. Как правило, разрезы должны быть максимально параллельными расположению этих образований при выполнении первичной хирургической обработки ран. В случае выполнения плановых вмешательств, как правило, выполняют подковообразные разрезы, направленные основанием в сторону расположения сосудисто-нервного пучка.
Нельзя проводить кожные разрезы через пигментные пятна в связи с возможностью озлокачествления.